УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. № 667-р
АНКЕТА
Фамилия _Камышов_
Имя _Сергей_
Отчество _Николаевич_ |  |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | Фамилию, имя, отчество не изменял |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | 2000 г., 2 июня
с. Бусаево, Нижегородской области |
| 4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите | Гражданин Российской Федерации,
гражданство не изменял |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому | Высшее, в 2022 г. окончил РАНХиГС, диплом № 143966 638612,
специальность — 38.03.04 Государственное и муниципальное управление,
квалификация — бакалавр |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | Ученой степени, ученого звания не имею |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | Английский (читаю и перевожу со словарем),
языками народов Российской Федерации не владею |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | Классного чина не имею |
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской федерации) | Судим не был |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | Допуска к государственной тайне не имею |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации
(в т. ч. за границей) |
09.2018 — 06.2022 | Студент, РАНХиГС | г. Москва, просп. Вернадского, д. 82, стр. 1 |
10.2022 — 10.2023 | Стрелок, в/ч 3671 | Нижегородская область |
10.2023 — по настоящее время | Временно не работал | Нижегородская область,
город Южный, улица Карла Маркса |
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
_Государственных наград, иных наград и знаков отличия не имею_
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
Мать | Камышова Ксения Александровна | 11.09.1972,
село Бусаево
Нижегородской области | ООО "Профиклин",
бухгалтер | Нижегородская область,
город Южный,
улица Карла Маркса |
Отец | Камышов Николай Алексеевич | 12.05.1961,
город Южный
Нижегородской области | Пенсионер | Нижегородская область,
город Южный,
улица Карла Маркса |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
_
близких родственников, постоянно проживающих за границей не имею_
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
| 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) | За границей не пребывал |
| 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание | Военнообязанный, рядовой |
| 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) | Нижегородская область, город Южный, улица Карла Маркса,
+7 (999) 888-77-77 |
| 18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан) | Паспорт РФ №00 00 000134, выдан ГУ МВД России по Нижегородской области в городе Южный 25.02.2023 г. (код подразделения 715-324) |
| 19. Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан) | Заграничного паспорта не имею |
| 20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) | 550-634-822-81 |
| 21. ИНН (если имеется) | ИНН 526358749347 |
| 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) | Дополнительных сведений не имею |
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) _
согласен_ (согласна).
24. С Федеральным законом от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Федеральным законом от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», иными нормативными правовыми актами о государственной гражданской службе и противодействии коррупции ознакомлен.
«_
8_» _
января_ 2024 г.
Подпись
| М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. |
«_____» _______________ 20__ г.
_______________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
