УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. № 667-р
АНКЕТА
Фамилия_______Вахрушев________
Имя________________Роман________
Отчество _______Витальевич___________ |  |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | Не изменял |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | 17 марта 2001 г.р. г. Южный, Российская Федерация |
| 4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите | Россия |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому | СПБ ГБ ПОУ "Техникум "Приморский" окончил в 2022 году. Автомеханик |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | Не оканчивал |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | Немецкий. Читаю и могу объясниться |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | Гвардии младший сержант. 2024 год. |
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской федерации) | Нет |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | Нет |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
48-ОГСАП В/Ч №37642 | 14.01.2024 - 11.02.2024 |
| |
| |
| |
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность
с указанием организации | Адрес организации
( в т. ч. за границей) |
| 09.2019-06.2022 | Студент(СПБ ГБ ПОУ "Техникум "Приморский" | г. Санкт-Петербург, ул. Сизова, д. 15 |
| 01.2024 - 02.2024 | Воинская часть №37642, Гвардии Младший Сержант | РФ, Нижегородская область, г. Лыткарино |
| | |
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Наименование | Дата присвоения | Фотография |
| | |
| | |
| | |
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства | Фамилия, Имя, Отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации),
должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
| Отец | Вахрушев Виталий Максимович | 14 января 1957 г.р. | Пенсионер | г. Южный, ул. Останкинская, д. 4, кв. 15 |
| Мать | Вахрушева Мария Викторовна | 27 декабря 1957 г.р. | Пенсионер | г. Южный, ул. Останкинская, д. 4, кв. 15 |
| | | | |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
| 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) | - |
| 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание | Военнобязанный, гвардии Младший Сержант |
| 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) | г. Южный, ул. Останкинская, д. 5, кв. 32 |
| 18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан) | Паспорт РФ, 00 00 001965, МВД РФ по Нижегородской области 01.03.2023 |
| 19. Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан) | - |
| 20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) | - |
| 21. ИНН (если имеется) | - |
| 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) | - |
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
24. С Федеральным законом от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Федеральным законом от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», иными нормативными правовыми актами о государственной гражданской службе и противодействии коррупции ознакомлен.
«28» _Февраля____ 2024 г.
Подпись
| М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. |
«_____» _______________ 20__ г.
_______________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
