УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства Российской Федерации
от 26 мая 2005 г. № 667-р
АНКЕТА
Фамилия_____Путилина_____
Имя______Александра___________
Отчество _____Вячеславовна_______ |  |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | Не меняла |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | 05.08.2000 |
| 4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите | Российская Федерация |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому | Высшее юридическое образование, Оренбургский Государственный Университет, учёба в период с 2019 по 2023 гг. Очная форма. 103018 0354933. Юрист, «Правоохранительная деятельность» |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | Не оканчивал |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | Английский язык (B1) |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены) | Нет |
| 9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской федерации) | Нет |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) | Нет |
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
| Наименование | Дата начала - дата конца |
| Отсутствует | - |
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
| Должность
с указанием организации | Адрес организации
( в т. ч. за границей) |
| - | - | - |
| - | - | - |
| | |
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
| Наименование | Дата присвоения | Фотография |
| Не имеются | Не имеются | Не имеются |
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, Имя, Отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации),
должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
| Отец | Путилин Вячеслав Сергеевич | 01.06.1989 | ООО «АвтоМир», РФ Нижегородская область Ленинский проспект д. 19 | Главный механик. |
| Мать | Путилина Мария Викторовна | 01.06.1992 | "Городская больница" , РФ Нижегородская область проспект Вернадского д. 49 | Врач - Терапевт. |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
_____________
не проживают__________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
| 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) | Не пребывал |
| 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание | - |
| 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) | РФ Нижегородская Область, Г. Лыткарино, ул. Молодогвардейская, парадная 70, кв. №2978
+7 (983) 479-09-93 |
| 18. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, кем и когда выдан) | Паспорт РФ 0000 005616,ГУ МВД РФ по Нижегородской области |
| 19. Наличие заграничного паспорта (серия, номер, кем и когда выдан) | Нет |
| 20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется) | Нет |
| 21. ИНН (если имеется) | Нет |
| 22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) | Нет |
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку)
согласен (согласна).
24. С Федеральным законом от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», Федеральным законом от 25 декабря 2008 г. № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», иными нормативными правовыми актами о государственной гражданской службе и противодействии коррупции ознакомлен.
«_
10_» ___
января___ 2024 г.
Подпись
| М.П. | Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе. |
«_____» _______________ 20__ г.
_______________________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
